Zilveren Kruis Achmea LadiesWalk - Inschrijven

Zilveren_kruis

CTV Zuid-Holland Zilveren Kruis Achmea LadiesWalk EventSupport CTV Arrangementenmolen Knooppunt Historische Vaarwegen Leiden Whiskytrail Evenementenkalender 2010 Het TalentenJacht Schemerstad Singelpromenade Nacht van Rembrandt Leidse Waterdagen Leidse Draaiorgeldag Rembrandt1606

Logo_ladieswalk

Schrijf je in voor de Ladies Walk

Naam

Voorletter(s)	Tussenvoegsel	Achternaam

Adres

Straatnaam	Huisnummer	Toevoeging

Postcode	Woonplaats

Contactgegevens

Vast nummer		Mobiel nummer
	en/of
Email adres

Actiecode

Personen

Afstand	Aantal personen
10 km		x € 9,50 p.p.
20 km		x € 9,50 p.p.

Rekeninggegevens

Naam bank
Naam houder
Plaatsnaam
Rekeningnummer
Toestemming	Ik geef toestemming aan de organisatie Ladieswalk om het bedrag eenmalig af te schrijven van mijn rekening.